Choroba zwyrodnienia stawów - przyczyny, objawy, leki i maści

Choroba zwyrodnieniowa stawów wynika z degradacji chrząstki stawowej. Powoduje dalsze uszkodzenia struktur stawowych, co prowadzi do zwyrodnień. Jej objawy to ból i ograniczona ruchomość stawów, które mogą złagodzić niektóre leki i maści.

Co to jest choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS)

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) to przewlekła, postępująca choroba układu ruchu, w której dochodzi do uszkodzenia i stopniowego zaniku chrząstki stawowej, a także zmian w kości podchrzęstnej, błonie maziowej i tkankach okołostawowych. Jest najczęstszą chorobą stawów i jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności na świecie [1].

Konsekwencje ChZS wykraczają poza sam układ ruchu – choroba powoduje przewlekły ból, ograniczenie sprawności fizycznej, trudności w codziennym funkcjonowaniu. ChZS znacznie obniża jakość życia - utrudnia aktywność, obniża samodzielność, a w zaawansowanych przypadkach prowadzi do trwałego kalectwa. Z tego względu stanowi istotny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny, szczególnie w starzejących się populacjach.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest zaliczana do grupy 10 chorób powodujących najcięższe kalectwo na świecie. Szacuje się, że na chorobę zwyrodnieniową stawów cierpi 25–30% osób w wieku 45–64 lat, 60% powyżej 65 roku życia i więcej niż 80% osób starszych niż 75 lat [1], [2].

Choć dokładne przyczyny choroby zwyrodnieniowej stawów nie są do końca poznane, to wiadomo, że stan zapalny pojawia się w wyniku zaburzeń biologicznych i mechanicznych - gdy w stawie zaburzeniu ulega równowaga pomiędzy powiązanymi ze sobą procesami degradacji (katabolizm) i syntezy chrząstki stawowej (anabolizm). Zaburzenia te mogą występować w chondrocytach, macierzy pozakomórkowej i w warstwie podchrzęstnej kości.

Wyróżniamy dwie postaci choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS)

• postać pierwotna ChZS - rozwija się głównie w wyniku procesów biologicznych związanych ze starzeniem się oraz czynników środowiskowych, bez jednej konkretnej przyczyny.
• postać wtórna ChZS - rozwija się głównie w wyniku przebytych urazów, wad rozwojowych, chorób zapalnych, np. reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), zaburzeń metabolicznych, otyłości czy dny moczanowej (artretyzmu). Te czynniki mogą przyspieszać degenerację stawów i prowadzić do ChZS niezależnie od wieku, ale zwykle w interakcji z procesem starzenia [1].

Przyczyny choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest wynikiem złożonej interakcji wielu czynników – wieku, obciążeń mechanicznych, zmian biologicznych w chrząstce i kości podchrzęstnej, procesów zapalnych, metabolicznych oraz genetycznych. W efekcie dochodzi do przewlekłego zaburzenia równowagi pomiędzy odbudową a degradacją chrząstki, co prowadzi do stopniowej destrukcji całego stawu.

Przyczyny pierwotnej postaci choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) nie są do końca poznane. Częstość jej występowania wzrasta wraz z wiekiem choć nie jest to regułą [3], [4].

Potwierdzony wpływ na rozwój wtórnej postaci choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) mają:

• przebyte urazy i operacje stawów
• nieprawidłowa budowa stawów i układu kostnego (np. dysplazje, koślawość, szpotawość, różnica w długości kończyn, itp.)
• choroby metaboliczne i zapalne (np. dna moczanowa, otyłość, cukrzyca, niedoczynność tarczycy, akromegalia, RZS)
• zakażenia stawów
• niedobory związane z odkładaniem się soli wapnia

Czynniki ryzyka wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS)

Na niektóre z czynników wpływających na rozwój choroby zwyrodnieniowej nie mamy wpływu. Są to:

• wiek - to najsilniejszy czynnik ryzyka. Wraz z wiekiem spada zdolność chrząstki do regeneracji, dochodzi do kumulacji mikrourazów, stresu oksydacyjnego i zaburzeń metabolicznych. Statystyki pokazują, że na chorobę zwyrodnieniową stawów (ChZS) cierpi 25–30% osób w wieku 45–64 lat, 60% powyżej 65 lat oraz ponad 80% osób w wieku powyżej 75 lat [2]
• płeć - choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) częściej dotyka kobiety, zwłaszcza po menopauzie gdy spada poziom estrogenów [2]
• czynniki genetyczne -genetyka może wpływać zarówno na początek wystąpienia choroby, jak i na lokalizację zmian (np. wielostawowa ChZS, choroba kręgosłupa). Ryzyko zachorowania na ChZS u krewnych pierwszego stopnia osób chorych jest 2–10 razy wyższe. Wskazuje się m.in. na geny odpowiedzialne za syntezę kolagenu typu II, IX i XI  (ich mutacje mogą prowadzić do zaburzeń w budowie chrząstki i większej podatności na zwyrodnienia), metaloproteinazy macierzy (MMPs) odpowiadające za degradację chrząstki, związane z układem odpornościowym i regulacją stanu zapalnego [5].

• otyłość - im większa masa ciała, tym większe obciążenie stawów, zwłaszcza kolanowych i biodrowych
• nadmierne przeciążanie stawów - w wyniku pracy fizycznej, uprawiania sportów obciążeniowych zwłaszcza wyczynowo (podnoszenie ciężarów, zapasy, piłka nożna, taniec, spadochroniarstwo), intensywnego wysiłku fizycznego. Dla stawów kolanowych może być to także częste klęczenie lub zginanie kolan, dla biodrowych podnoszenie ciężkich przedmiotów lub długotrwałe stanie, dla stawów rąk narażenie na wibracje.

Objawy choroby zwyrodnieniowej stawów ChZS

Do najbardziej charakterystycznych objawów choroby zwyrodnieniowej stawów ChZs należą:

• ból stawów - najczęściej nasilający się przy ruchu i ustępujący w spoczynku. Z czasem jednak może występować także w spoczynku i w nocy
• poranna sztywność i problemy z poruszaniem - uczucie zesztywnienia stawów utrzymuje się ok 30 minut (przy RZS utrzymuje się dłużej)
• uczucie ocierania w stawie - często określane jako ,,chrupanie” w stawie. Charakterystyczne ,,trzeszczenia" i odgłosy tarcia w stawie słyszalne lub wyczuwalne podczas ruchu
• zmiany obrysu stawu - obrzęk i powiększenie stawu wynika z przerostu torebki stawowej, osteofitów oraz reakcji zapalnych
• przykurcze zgięciowe - powodują ograniczenie ruchomości stawu. Stopniowe zmniejszanie zakresu ruchu, co utrudnia codzienne czynności
• zniekształcenia i deformacje - późniejsze stadium choroby prowadzi do widocznych zmian w obrysie stawu
• osłabienie mięśni i niestabilność - szczególnie wokół kolana. Bardzo niebezpieczne ponieważ zwiększa ryzyko upadków

W związku z brakiem unaczynienia chrząstki stawowej choroba zwyrodnieniowa stawów nie powoduje objawów ogólnoustrojowych. Choroba zwyrodnieniowa stawów może co prawda przyjmować postać uogólnioną, wielowarstwową, ale występujące objawy są wtedy sumą dolegliwości związanych z degradacją poszczególnych stawów [1], [2], [3], [4]. 

Choroba zwyrodnieniowa stawów – rozpoznanie i diagnostyka

Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów opiera się głównie na wywiadzie z pacjentem potwierdzonym badaniem obrazowym.

ACR American College of Rheumatology tzw. Amerykańskie Stowarzyszenie Reumatyczne - organizacja skupiająca lekarzy, pracowników służby zdrowia i naukowców, którzy promują reumatologię opracowało kryteria diagnostyczne choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS), które są stosowane głównie w kolanie, biodrze i rękach.

Kryteria te mają charakter kliniczny i obrazowy – nie ma jednego testu, który potwierdza ChZS, diagnoza opiera się na wywiadzie z pacjentem, zebraniu objawów, badaniu fizykalnym oraz badaniach pomocniczych. 

Do badań obrazowych zaliczamy badanie radiologiczne (RTG), rezonans magnetyczny czy tomografię komputerową stawu.

Do oceny zaawansowania zmian radiologicznych w chorobie zwyrodnieniowej stawów służy pięciostopniowa skala Kellgrena-Lawrence’a, gdzie 0 oznacza brak uchwytnych zmian radiologicznych, a 4 bardzo duże osteofity, zwężoną lub niewidoczną szparę stawową [1].

Kryteria diagnostyczne ACR w chorobie zwyrodnieniowej stawów [1]

 

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS)

Celem leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) jest zmniejszenie bólu i poprawa funkcji stawów. Jest to proces wieloetapowy i złożony. Według zaleceń ACR podstawą są metody niefarmakologiczne (ruch, redukcja masy ciała, edukacja), a farmakologia i zabiegi (pod kontrolą lekarzy specjalistów) mają rolę drugorzędną i wspierającą.

Leczenie farmakologiczne:

• leki przeciwbólowe - głównie paracetamol
• niesteroidowe leki przeciwzapalne - NLPZ
• leki przeciwbólowe/przeciwzapalne do stosowania zewnętrznego - żele, maści, kremy
• leki do stosowania zewnętrznego o działaniu rozgrzewającym lub chłodzącym (plastry, żele)
• leki SYSADOA (wolnodziałające leki objawowe), z siarczanem chondroityny, siarczanem glukozaminy
• suplementacja kolagenem
• dostawowe zastrzyki z glikokortykosteroidami i kwasem hialuronowym lub solami kwasu hialuronowego

Leczenie niefarmakologiczne:

• utrzymywanie prawidłowej masy ciała
• odpowiednia aktywność fizyczna
• rehabilitacja
• powierzchowne stosowanie ciepła
• krioterapia
• leczenie operacyjne [1]

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) - leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne choroby zwyrodnieniowej stawów polega głównie na zmniejszeniu bólu i poprawie ruchomości stawów. Powinno być stosowane pod ścisłą kontrolą lekarza w jak najmniejszych skutecznych dawkach i tylko przez krótki czas, konieczny do kontrolowania objawów

ACR podaje wyraźne zasady farmakoterapii ChZS:

• Pierwsza linia: paracetamol (z ograniczeniami), NLPZ miejscowe i ogólne, ewentualnie inhibitory COX-2.
• Unikanie przewlekłego stosowania NLPZ w wysokich dawkach z uwagi na działania niepożądane (żołądkowo-jelitowe, sercowo-naczyniowe, nerkowe).
• Tramadol – rekomendowany jako opcja, gdy NLPZ są nieskuteczne lub przeciwwskazane.
• Opioidy – silnie odradzane w leczeniu przewlekłym ChZS, mogą być rozważane wyłącznie w wyjątkowych przypadkach, gdy wszystkie inne opcje zawiodły, a pacjent ma bardzo nasilony ból i ograniczoną mobilność [1].

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) powinny zostać włączone do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) dopiero po wykorzystaniu niefarmakologicznych metod leczenia.

Duża liczba dostępnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i różnych mechanizmów ich działania oraz interakcje z innymi lekami (przeciwzakrzepowymi, na ciśnienie, przeciwcukrzycowymi) wymaga od lekarzy podjęcia świadomej decyzji, który lek i w jakiej ilości zastosować. Dlatego tak ważny jest szczegółowy wywiad z pacjentem.

W celu uśmierzenia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów praktykowane jest także miejscowe stosowanie żeli, maści, plastrów z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub miejscowo rozgrzewających czy chłodzących zwłaszcza gdy ChZS dotyczy rąk lub kolan [1].

Inną farmakologiczną metodą leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów jest też miejscowe podanie glikokortykosteroidów w postaci iniekcji dostawowej. Leczenie takie jest rekomendowane przez lekarza u pacjentów z objawową chorobą zwyrodnieniową, gdy leczenie niefarmakologiczne i doustne leki przeciwbólowe nie przynoszą ulgi. Wadą tej terapii jest jednak krótkotrwałe działanie, a regularne podawanie takich iniekcji może doprowadzić do zniszczenia stawu [1].

Wspomagająco w chorobie zwyrodnieniowej stawów (ChZS) powszechnie stosowane są również preparaty z grupy SYSADOA, od angielskiego ,,Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis", co w tłumaczeniu na język polski oznacza wolno działające leki objawowe w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Choć w tym przypadku bardziej poprawne byłoby przetłumaczenie słowa ,,drugs" jako specyfiki. 

Do grupy SYSADOA zaliczana jest m.in. glukozamina, chondroityna, kwas hialuronowy, ASU (avocado/soybean unsaponifiables – niezmydlające się frakcje olejów z awokado i soi). Ich skuteczność nie jest do końca potwierdzona badaniami naukowymi i głównie spotykamy je jako składniki suplementów diety (praktycznie nie występują jako składniki leków).

Nie powodują jednak działań ubocznych i odznaczają się niską toksycznością. Ich działanie opiera się na odżywianiu chrząstki stawowej przy regularnym długotrwałym stosowaniu [6].

Powszechna we wspieraniu funkcjonowania stawów staje się także suplementacja kolagenem. Dostępne badania wskazują, że suplementacja kolagenu może wspierać prawidłowe funkcjonowanie stawów i wpływać korzystnie na komfort ich codziennego użytkowania [7], [8]. 

W ostatnich latach częstą praktyką stosowaną w chorobę zwyrodnieniową stawów (ChZS) są podawane wyłącznie przez lekarza zastrzyki dostawowe z kwasu hialuronowego lub jego soli - wiskosuplementacja. Więcej o wiskosuplementacji pisaliśmy w naszym artykule: ,,Kwas hialuronowy na stawy. Zastrzyk w kolano czy tabletki?"

Więcej o leczeniu bólu stawów piszemy w artykule: ,,Co na ból stawów?" 

Choroba zwyrodnieniowa stawów - leczenie niefarmakologiczne 

Niefarmakologiczne metody leczenia ChZS są uznawane za podstawę terapii choroby zwyrodnieniowej stawów. To proces bardzo długi, wieloetapowy i wieloczynnikowy. Podstawową metodą leczenia niefarmakologicznego jest modyfikacja i niwelowanie czynników wpływających na zwyrodnienie.

Konieczne więc zdaje się być skorygowanie ewentualnych wad postawy, odpowiednie ćwiczenia czy rehabilitacja. Czasami konieczne staje się stosowanie urządzeń ortopedycznych typu kule czy chodzik w celu odciążenia zmienionego chorobowo stawu [1].

Każdy pacjent cierpiący na chorobę zwyrodnieniową stawów (ChZS) powinien mieć indywidualnie dobrany przez specjalistę zestaw i ilość ćwiczeń ponieważ równie ważny co ćwiczenia jest odpoczynek. Dlatego warto skorzystać z pomocy fachowca - fizjoterapeuty.

Ważnym, choć nie oczywistym elementem leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) jest odpowiednia psychoterapia, pomoc w zrozumieniu choroby ponieważ choroba jest postępująca i nieuleczalna.

Sposoby radzenia sobie z chorobą zwyrodnieniową stawów (ChZS)

• Bądź aktywny – regularne ćwiczenia (spacery, pływanie, jazda na rowerze, gimnastyka) pomagają utrzymać sprawność stawów i wzmacniają mięśnie. Koniecznie skonsultuj rodzaj i ilość aktywności ze specjalistą.
• Ćwicz pod okiem specjalisty – fizjoterapeuta pokaże Ci bezpieczne ćwiczenia i nauczy, jak odciążać chore stawy
• Dbaj o prawidłową masę ciała – nawet niewielka redukcja wagi zmniejsza obciążenie stawów i przynosi ulgę w bólu. Jeśli chcesz korzystaj z pomocy dietetyka.
• Chroń stawy w codziennych czynnościach – stosuj odpowiednie obuwie, wkładki ortopedyczne, czasem pomocne są ortezy czy stabilizatory
• Nie przeciążaj się – unikaj dźwigania ciężarów i długotrwałych czynności obciążających zajęte stawy
• Pamiętaj o odpoczynku – daj stawom czas na regenerację, ale unikaj całkowitej bezczynności
• Szukaj wsparcia – rozmowa z lekarzem, fizjoterapeutą czy udział w grupach wsparcia ułatwia radzenie sobie z chorobą.

Choroba zwyrodnieniowa stawów - leczenie operacyjne

Operacja to leczenie ostateczne – stosowane, gdy inne metody zawiodły.

W przypadku bardzo zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) konieczne może okazać się leczenie operacyjne. Leczenie takie jest podejmowane w chwili gdy dolegliwości są bardzo nasilone, utrudniają codzienne funkcjonowanie, a organizm pacjenta nie odpowiada na inne rodzaje leczenia.

W leczeniu operacyjnym stosowana jest endoprotezoplastyka (m. in. wstawienie endoprotezy stawu kolanowego czy biodrowego). Wszczepienie endoprotezy przynosi znaczne lub nawet całkowite usunięcie bólu, poprawę komfortu życia, powrót do aktywności.

Choć wydawać by się mogło, że leczenie operacyjne jest najlepszą metodą leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów niesie za sobą spore ryzyko. Bezpośrednio po zabiegu mogą wystąpić powikłania naczyniowe (żylna choroba zakrzepowa, zatorowość płucna), infekcje stawu, porażenie nerwu. W dalszej perspektywie może nastąpić obluzowanie implantu, zużycie wkładki polietylowej, dolegliwości bólowe.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) to ciężka choroba powodująca ból, ograniczająca sprawność i funkcjonowanie w życiu codziennym, prowadząca niejednokrotnie do trwałego kalectwa. Choć nie można się przed nią całkowicie uchronić warto zadbać wcześniej o stawy, wprowadzić aktywność fizyczną, zmienić złe nawyki żywieniowe na bardziej zbilansowaną dietę, którą możemy wesprzeć odpowiednią suplementacją.

---